Le Revenu : Le déficit de l¹assurance-maladie a atteint 11,1 milliards d’euros en 2003. Grâce à la réforme actuelle, le ministre de la Santé, Philippe Doute-Blazy, compte sur un retour à l¹équilibre en 2007. Cette prévision est très contestée. Quel est votre point de vue ?
Bruno Palier : Je crains que les résultats ne soient pas à la hauteur des attentes. La seule partie vraiment fiable du Plan concerne les nouvelles recettes. Les hausses de CSG, le prolongement de la CRDS, l¹instauration du forfait de 1€ par consultation et la hausse du forfait hospitalier devraient à peu près rapporter les 5 milliards d¹euros escomptés.
C¹est du côté de la maîtrise des coûts que le bâts blesse. Les économies sur les dépenses sont censées s¹élever à 10 milliards d¹euros : c¹est donc le point-clé du Plan Douste-Blazy. Or, mises à part les dispositions sur les médicaments et sur les achats à l¹hôpital, les propositions du plan de réforme ne me paraissent pas assez solides. C’est notamment le cas du nouveau parcours de soin.
Le Revenu : Pourquoi ce parcours de soin ne génèrerait-il pas, comme prévu, 3,5 milliards d’euros d¹économies par an ?
Bruno Palier : Tout simplement parce que les mesures ne sont ni assez incitatives, ni assez coercitives. Le nouveau médecin traitant, par lequel nous devrons passer avant de consulter un spécialiste, ne sera pas rémunéré pour cette tâche spécifique.
Pis, les spécialistes auront tout intérêt à ce que les malades ne passent pas par un généraliste puisque, dans ce cas, ils pourront pratiquer des honoraires plus élevés. Et il n¹est pas sûr que ce dépassement d¹honoraires dissuade les Français. Les patients préfèreront peut-être aller directement chez un spécialiste, quitte à le payer plus cher, plutôt que de cumuler 2 consultations.
Tout dépendra aussi de la façon dont les assurances complémentaires rembourseront ce dépassement.
Le Revenu : Mais le nouveau dossier médical partagé ne sera-t-il pas plus efficace, en permettant un suivi des dépenses de chaque Français ?
Bruno Palier : Effectivement, en théorie, le nomadisme médical est plus difficile avec un tel système. Le Dossier Médical Personnalisé compilera pour chaque patient l¹ensemble des actes médicaux réalisés. Et les données inscrites dans le dossier seront accessibles à tous les médecins, en ville et à l’hôpital.
Un tel système instaure de fait une sorte de contrôle des personnels soignants par leurs pairs : pour chaque patient, ils ont une vue sur les pratiques de leurs confrères. Voilà pourquoi certains médecins y sont hostiles.
Pour que la réforme passe, il faut que ce dossier médical partagé devienne obligatoire, et donc que les malades ne puissent plus se faire rembourser s¹ils ne l’utilisent pas. C’est ce qui est prévu dans le plan de Philippe Douste-Blazy. Affaire à suivre...
Le Revenu : La réforme prévoit aussi de promouvoir les bonnes pratiques médicales qui seraient définies pour chaque pathologie. Qu¹en pensez-vous ?
Bruno Palier : C¹est une bonne idée... qui risque de rester lettre morte.
Il n¹y a pas de véritables sanctions en cas de non-respect (sur-prescrition de médicaments par exemple). Cela étant, les choses pourraient évoluer. A l¹avenir, ce sera la Haute Autorité Scientifique, un comité créé par le plan Douste-Blazy, qui définira ces normes médicales.
Cette organisation, composée de scientifiques et non pas de gestionnaires, devraient être plus légitime aux yeux des médecins. L¹exemple allemand le prouve : lorsque les représentants des personnels soignants participent activement à l’élaboration des bonnes pratiques, ces dernières sont mieux suivies.
Le Revenu : Pourquoi s¹acharner à encadrer la pratique des médecins, à contrôler les malades, à les obliger à un parcours de soin ? N¹est-ce pas restreindre la liberté de choix du patient et la liberté d¹exercice du praticien ?
Bruno Palier : C¹est vrai. Mais les dépenses de santé ne peuvent pas indéfiniment augmenter plus vite que la richesse nationale. La CNAM (caisse nationale d¹assurance-maladie) chiffre à 5 à 6 milliards d¹euros par an les dépenses médicales non justifiées. Surtout, un système parcours de soin améliore la qualité de la médecine.
Les examens redondants n¹ont jamais aidé à la guérison ! C¹est avec de tels arguments qu¹il aurait fallu présenter la réforme au Français. Des parcours de soin fonctionnent déjà très bien dans d¹autres pays européens. Mais il est vrai que l’organisation y est plus aboutie.
Les médecins généralistes sont en grande partie payés à la capitation (traitement versé selon le nombre de patients inscrits dans le cabinet), ce qui récompense leur travail de médecin référent. Le passage par un généraliste est souvent obligatoire et il n’y a pas d¹avance de frais pour les malades.
Le Revenu : Mais pourquoi les dépenses de santé devraient-elles croître moins vite que le Pib ? Après tout, elles génèrent des emplois et de la richesse. Et elles correspondent au souhait des Français d¹améliorer leur bien-être !
Bruno Palier : Il ne faut pas oublier que ces dépenses sont financées par l¹argent public. Donc, à moins d’augmenter fortement les cotisations sociales et les impôts, les ressources sont limitées. A nous de les utiliser correctement.
L¹autre solution serait bien sûr de privatiser le système : de plus en plus d¹actes ne seraient plus remboursés par la Sécurité Sociale... Ils seraient pris en charge par des assurances complémentaires, ou par les patients eux-mêmes. Le déficit public diminuerait.
Mais un tel système serait beaucoup plus inégalitaire, à l’instar de ce qui se passe aux Etats-Unis. Tous ceux qui ne pourraient pas se payer une assurance complémentaire efficace auraient de grandes difficulté à se soigner correctement.
Déjà en France, à cause du ticket modérateur, les plus pauvres évitent la médecine de ville et se rabattent sur l’hôpital. Ne croyons pas que l¹aide prévue à l¹acquisition d¹une assurance complémentaire résoudra tout. Elle ne permettra d¹acquérir qu¹une couverture minimum, qui ne prendra jamais en charge 100% des soins.
Le Revenu : Mais un système privé n’est-il pas finalement moins onéreux ?
La concurrence entre organismes d¹assurance complémentaire ne pousse-t-elle pas à une baisse des cotisations ?
Bruno Palier : Pas du tout ! Voyez ce qui se passe aux Etats-Unis. Les cotisations aux assurances complémentaires ont explosé ces dernières années...
La concurrence n’est pas efficace dans le domaine de la santé. Car l’offre -les personnels de santé - peut créer sa propre demande, les patients n¹ayant pas la compétence pour juger des traitements proposés. Et changer de mutuelle n¹est pas si facile.
Dans les faits, les assurances privées américaines ont des coûts de fonctionnement très élevés, bien supérieurs à ceux de notre Sécurité Sociale. Et les médecins n’ont pas pour autant plus de liberté. Les assureurs ont mis en place des parcours de soin et des contrôle très stricts. Les praticiens français tentés par le modèle américain devrait bien y réfléchir..
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