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Mercredi 28 avril 2004, Sénat.
Sécurité sociale - Réforme de l’assurance maladie -
Résumé des deux tables rondes : 1. Gouvernance. 2. Responsabiliser les acteurs.
[ cliquer Site du Sénat ]

jeudi 9 septembre 2004, par

 

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Participants des deux tables rondes :

1. M. Pascal Beau, Mme Martine Durand, M. Peter Scherer, M. Claude Le Pen

2. M. Jean-Gabriel Brun, M. Dinorino Cabrera, M. Michel Chassang, M. Pierre Costes, M. Jean-Claude Régi

Présidence de M. Nicolas About, président -

Dans le cadre de ses travaux préparatoires, la commission a organisé une table ronde réunissant M. Pascal Beau, président de l’Observatoire européen de la protection sociale, Mme Martine Durand, directrice adjointe à la direction de l’emploi, du travail et des affaires sociales de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), accompagnée de M. Peter Scherer, et M. Claude Le Pen, professeur de sciences économiques à l’Université Paris IX-Dauphine.

Mme Martine Durand a rappelé sa formation d’économiste et ses précédentes fonctions en tant que directeur-adjoint du cabinet du secrétaire général de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE). Elle en dirige désormais le département consacré au travail et aux affaires sociales et a indiqué que l’OCDE avait dressé, en 2003, un panorama comparatif de la santé en France et dans les pays membres.

M. Claude Le Pen a précisé qu’en plus de sa chaire d’économie à l’Université Paris-Dauphine, il est membre du conseil d’orientation des filières et des réseaux de soins expérimentaux.

M. Pascal Beau a déclaré qu’avant de diriger le journal Espace social européen, il avait occupé, entre 1990 et 1993, la fonction de conseiller au cabinet du ministre de la santé, puis celle de directeur-adjoint de la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM).

M. Alain Vasselle, rapporteur des lois de financement de la sécurité sociale, a proposé d’organiser les débats autour de deux thèmes, le premier consacré à la question de la gouvernance de l’assurance maladie, le second à celle de la responsabilisation des différents acteurs.

Mme Martine Durand a dressé un état comparatif des difficultés rencontrées par les pays de l’OCDE pour financer leurs systèmes de soins, insistant sur leur similitude d’un pays à l’autre.

La France n’est pas le seul pays où le dérapage des dépenses de santé appelle une réponse urgente des pouvoirs publics, tous les États de l’OCDE connaissant un rythme rapide d’évolution de ces dépenses, supérieur à celui de la croissance du PIB.

Cette accélération aboutit à ce qu’en 2002, ils consacrent, en moyenne, 8,5 % de leur richesse nationale à la santé, contre 7,3 % en 1990.

Elle a toutefois rappelé que la France se situe au 5ème rang des pays les plus dépensiers, puisqu’elle consacre à la santé environ un point de PIB de plus que la moyenne des autres États, soit 9,7 %.

Les 3/4 de ces dépenses étant pris en charge par le système public, le déficit qui en résulte atteint désormais un demi-point de PIB.

Elle a estimé, en outre, que le coût de la santé continuerait probablement de croître en raison du vieillissement de la population, des revendications des professionnels du secteur de la santé et des dépenses imputables à l’amélioration des techniques médicales.

Les pouvoirs publics se trouvent donc désormais confrontés à 3 objectifs apparemment incompatibles : maîtriser la dépense publique tout en assurant la qualité des soins et en répondant aux attentes des patients et des professionnels.

Elle a toutefois insisté sur le fait que l’augmentation des dépenses de santé n’était pas un mal en soi, mais constituait également un indicateur de l’augmentation du bien-être social.

De plus, le recours à une maîtrise purement comptable pour réduire ces dépenses était porteur de nombreux effets pervers : le recours à des techniques obsolètes qui ne sont moins coûteuses qu’en apparence, l’augmentation des volumes d’actes effectués par les professionnels pour compenser la diminution de la valeur de ces actes ou encore le découragement de toute recherche de productivité dans les structures hospitalières publiques soumises à des budgets strictement plafonnés.

Elle a ainsi constaté le caractère inopérant d’une maîtrise comptable des dépenses de santé, illustré par l’échec de la philosophie générale d’un management de la santé aux États-Unis.

Elle a ensuite rappelé que l’ensemble des États a accru le recours aux assurances privées, mais sans systématiquement aboutir à un recul de la dépense publique.

Elle a expliqué ce paradoxe par le caractère complémentaire des assurances de base et supplémentaires, le développement de l’intervention des secondes ne décourageant pas la consommation et annulant l’essentiel du signal émis par les prix.

En conclusion, Mme Martine Durand a observé que la réforme de la plupart des systèmes d’assurance maladie procède par des mesures micro-économiques tendant à agir, d’une part, sur les comportements, d’autre part, sur l’efficacité de la dépense de santé.

En préambule, M. Claude Le Pen a précisé qu’il formulerait des observations sur le schéma de gouvernance paru récemment dans la presse, dont la paternité est attribuée au gouvernement, qui ne l’a pas désavouée.

Il a tout d’abord insisté sur la nécessité de changer les paradigmes de l’assurance maladie. Celle-ci a eu jusqu’à présent pour enjeu l’élargissement de la population couverte par la sécurité sociale, d’une part, la maîtrise relative des coûts par le contrôle des prix, d’autre part.

Il a estimé que le premier objectif a été atteint mais que les résultats du second se sont révélés décevants. Il a estimé que la qualité et l’efficience des soins, auxquelles on a porté peu d’attention jusqu’à présent, sont désormais au coeur de la réforme du système de santé.

Concernant le schéma évoqué, il a considéré que celui-ci présente le mérite d’afficher graphiquement une distinction claire entre les responsabilités de l’État et celles de l’assurance maladie, ainsi que d’affirmer dans ce partage la prééminence du premier sur la seconde. Il s’est félicité de l’idée d’un regroupement des caisses publiques au sein d’une union, mais a constaté que le schéma ne résout pas la question du rôle futur à reconnaître au paritarisme.

Il a ensuite observé que l’éventualité d’instituer une Haute Autorité de Santé indépendante constitue sans doute l’innovation la plus spectaculaire mais que son contour, son rôle et ses missions ne sont pas définis. Il a, en conséquence, souhaité que la création d’une instance de régulation s’accompagne de missions claires et qu’elle dispose d’une capacité d’analyse et d’évaluation autonome.

M. Claude Le Pen a souhaité, en outre, que la substitution d’une pratique contractuelle à l’actuel conventionnement puisse permettre le recours à des contrats dont le contenu serait élargi aux notions de bonne pratique, de bon usage des soins, d’accréditation et de formation continue.

Il a déploré que le schéma ne précise pas clairement quelle place doit être laissée aux organismes complémentaires et a formulé des doutes sur la faisabilité d’une union de ces organismes, tant du fait de la diversité de leurs objectifs, de leur mode de gestion ou de leur positionnement qu’en raison du caractère dominant de la Mutualité française sur ce secteur.

Il s’est ensuite interrogé sur la place accordée aux représentants de la société civile en tant qu’héritière du mouvement paritaire.

Il a enfin insisté sur la nécessité d’une réforme de l’hôpital. Si le risque politique et syndical dont est porteuse une telle réforme pourrait dissuader les pouvoirs publics de l’entreprendre, elle lui paraît hautement souhaitable en raison des gains de productivité importants à attendre d’une meilleure articulation entre les secteurs hospitalier et ambulatoire.

En préambule, M. Pascal Beau a rappelé qu’historiquement, les réformes touchant à la sécurité sociale, y compris sa fondation en 1945, n’ont jamais été construites sur un consensus.

En Belgique et en Allemagne, pays de démocratie consensuelle, le partage de responsabilité entre les courants politiques est chose fréquente.

Il est, en revanche, peu probable que se dégage en France un accord réel et sincère entre majorité et opposition sur la manière de sauver la sécurité sociale, alors même qu’aucun consensus n’a pu être trouvé lors de sa création.

Il a constaté, en outre, que les syndicats ne sont plus en mesure de gérer le système d’assurance maladie.

M. Pascal Beau a ensuite regretté que le schéma institutionnel dévoilé dans la presse n’aboutisse qu’à une superposition de structures nationales supplémentaires.

En outre, la piste, selon lui essentielle, de la régionalisation de la santé n’est pas explorée, alors même que de nombreux États ont décidé de renvoyer les arbitrages en matière de gestion de la santé à des niveaux locaux plus pertinents que le niveau national.

Il a également déploré que la France ait pour l’instant négligé d’établir un bilan du processus engagé avec la création des Agences régionales d’hospitalisation (ARH) et celle des Unions régionales de caisses d’assurance maladie (URCAM).

Il a par ailleurs observé que, de tous les schémas de gouvernance jusqu’à présent proposés par les parties prenantes à la réforme, le schéma le plus cohérent lui semblait être celui présenté par le MEDEF.

Il a insisté sur la nécessité qu’un pilote soit clairement désigné et a estimé que celui ci pouvait être soit l’État, soit les partenaires sociaux, soit un directoire rassemblant ces derniers, les membres de la société civile et des représentants de l’État.

Cette dernière piste suppose que soit confié au directoire le pilotage global du système, notamment les fonctions de financement dans leur ensemble, y compris hospitalières.

M. Alain Vasselle s’est interrogé sur les pistes suivies à l’étranger pour associer partenaires sociaux et société civile dans la gouvernance des régimes et sur les moyens d’assurer une meilleure liaison entre les soins ambulatoires et les soins offerts à l’hôpital.

Mme Martine Durand a fait référence à l’expérience menée en Grande-Bretagne afin d’assurer une meilleure coordination entre la médecine de ville et hospitalière, par l’intermédiaire de filières de soins.

M. Gilbert Chabroux s’est interrogé sur l’attention excessive accordée au sujet de la gouvernance de l’assurance maladie, aboutissant selon lui à occulter d’autres enjeux de première importance, notamment les aspects financiers de la réforme.

M. Claude Le Pen a, pour sa part, estimé que si la population française s’interroge sans doute peu sur la question de la gouvernance de l’assurance maladie, une réforme de la gouvernance est attendue par la plupart des professionnels comme un espoir de clarification des responsabilités de chaque acteur du système de soins.

M. André Lardeux a mis en garde contre le risque d’une complexification extrême des organes de gestion de l’assurance maladie. Il s’est interrogé sur les moyens de réduire la part du financement public affecté aux dépenses de santé et sur les réformes éventuelles qui permettraient d’améliorer la gestion du personnel de la sécurité sociale.

Mme Martine Durand a précisé que la dépense moyenne prise en charge par un système public dans les différents pays de l’OCDE représente environ 75 % des dépenses totales, la France se singularisant davantage par le caractère modique du ticket modérateur exigé des patients.

Elle a insisté sur le fait qu’une augmentation des dépenses des régimes complémentaires entraîne également une augmentation des dépenses des régimes de base en favorisant la demande de soins.

M. Alain Vasselle a rappelé que les ordonnances de 1967 relatives à la sécurité sociale ont confié aux partenaires sociaux la mission d’assurer l’équilibre financier des régimes de base, mais que l’État n’a jamais laissé les syndicats assumer cette fonction.

M. Pascal Beau a signalé qu’en 1983, la CNAM a demandé à exercer un droit de regard dans la dotation hospitalière, tout en déclinant simultanément toute responsabilité dans la gestion des hôpitaux.

Mme Gisèle Printz s’est interrogée sur les causes réelles du déficit de la sécurité sociale.

Mme Martine Durand a considéré que la référence faite à la notion de responsabilisation des acteurs est fondée sur l’hypothèse qu’une plus grande efficacité est possible dans les systèmes de santé des pays de l’OCDE.

A titre d’exemple, elle a indiqué que l’occurrence du recours à une angioplastie coronarienne varie de 1 à 10 selon les pays, divergence que n’explique en aucun cas la morbidité cardio-vasculaire constatée.

De multiples indicateurs ont désormais souligné que des examens ou des soins sont prodigués hors de toute justification médicale.

Elle a souligné que la responsabilisation des acteurs de la santé devait s’entendre comme une double rationalisation de l’offre et de la demande de soins.

Du côté de la demande de soins, c’est-à-dire du patient, elle a précisé qu’une première piste consiste à augmenter le reste à charge de l’assuré.

La France est l’un des seuls pays où l’incidence du ticket modérateur final se réduit sur longue période : il s’élève à 10 % seulement contre 20 % dans les autres États membres de l’OCDE.

Les soins représentent 1,8 % du budget des ménages français, contre 2,8 % à l’étranger. Il est, en conséquence, nécessaire d’assurer une meilleure transparence sur le coût de la santé.

Elle a détaillé une deuxième piste consistant à mieux faire connaître les pratiques exemplaires par le biais d’une meilleure information des patients, à favoriser le recours à un médecin référent, expérience ayant échoué en France mais ayant connu quelques succès à l’étranger, et à amplifier le recours aux médicaments génériques.

Du côté de l’offre de soins, Mme Martine Durand a insisté sur l’intérêt d’assurer une meilleure interface entre la distribution de soins dans le secteur de ville et à l’hôpital.

Elle a fait référence à l’expérience menée par le régime public des anciens combattants aux États-Unis, système couvrant une population de 8 millions d’habitants, donc comparable au régime général d’assurance maladie de Belgique.

Des réseaux de services intégrés ont été créés pour tous les producteurs de soins d’une région et, en même temps, des indicateurs de performance ont été introduits. L’informatisation a été généralisée afin d’assurer le partage du dossier médical du patient.

Les résultats de cette réforme sont significatifs, puisqu’ils établissent une baisse de la mortalité chirurgicale de 9 % et une augmentation de la part des soins préventifs de 34 % à 84 %, notamment du fait de la mise en place de procédures de rappel auprès des patients. Ils présentent surtout une baisse de 25 % des coûts sur 5 ans.

Elle a ensuite affirmé qu’un système de rémunération des professionnels de santé doit récompenser la performance de ces derniers, sans inciter à la multiplication d’actes injustifiés.

La rémunération à l’acte favorise, en effet, cette multiplication tandis que le salariat des praticiens par des systèmes du type de la capitation n’est guère incitatif à la recherche de productivité. Aussi un biais doit-il être trouvé pour associer la recherche d’une plus grande efficience sans encourager le consumérisme.

Mme Martine Durand a enfin insisté sur la nécessité de développer l’informatisation des cabinets médicaux et de mettre en place des indicateurs de performance et de bonne pratique, élaborés par les professionnels eux-mêmes.

M. Pascal Beau a estimé que les recettes permettant le redressement financier de l’assurance maladie sont connues, mais que la volonté politique de les mettre en oeuvre a jusqu’à présent fait défaut. Il a expliqué la situation déficitaire de l’assurance maladie par deux facteurs. Le premier d’entre eux est, de loin, le coût de la mise en place des 35 heures à l’hôpital, évalué entre 1 et 2 milliards d’euros annuels. Viennent ensuite les conséquences de la mise en place de la visite médicale majorée.

Il a constaté l’existence d’un système d’assurance maladie dual composé, d’une part, de personnes dont la consommation croît sur un rythme faible, sans doute inférieur à 3 points par an et, d’autre part, de personnes, essentiellement âgées, dont le rythme annuel de croissance des dépenses est supérieur à 12 points.

Il a estimé indispensable de mettre en place une liquidation médicalisée des dépenses d’assurance maladie par les caisses, de multiplier les référentiels de pratiques médicales et d’introduire une logique de mise en protocole des soins.

M. Jean Louis Lorrain a insisté sur la nécessité de renforcer le recours aux bonnes pratiques.

M. Claude Le Pen a rappelé le caractère politiquement stigmatisant de la notion de responsabilisation, souvent connotée d’ultralibéralisme. Il a déploré l’opposition artificielle faite parfois entre les notions de solidarité et de responsabilité, la première ne pouvant à l’évidence exister sans la seconde.

Il a estimé toutefois que, bien que nécessaire, la sanction du consumérisme médical ne saurait constituer à elle seule une réforme de l’assurance maladie. Il a insisté sur l’urgence d’assurer une meilleure coopération entre les acteurs du système de santé et d’inciter les usagers à entrer dans des réseaux de soin.

Mme Gisèle Printz ayant fait observer que toute dépense remboursée par l’assurance maladie est forcément prescrite par un médecin, M. Claude Le Pen a répliqué que le patient est en mesure d’influencer la prescription médicale.

[Voir aussi le détail des interventions à cette table ronde, le 28 avril 2004 au Sénat ]

Sécurité sociale - Réforme de l’assurance maladie - 2e Table ronde

Puis la commission a organisé une seconde table ronde réunissant M. Jean-Gabriel Brun, vice-président d’Alliance, M. Dinorino Cabrera, président du Syndicat des médecins libéraux (SML), M. Michel Chassang, président de la Confédération des syndicats des médecins de France (CSMF), M. Pierre Costes, président de MG-France, et M. Jean-Claude Régi, président de la Fédération des médecins de France (FMF).

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers et l’assurance maladie, a demandé aux intervenants de présenter les éventuelles pistes de consensus relatives au volet « médecine ambulatoire » explorées dans le cadre des travaux du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie et de ses groupes techniques.

M. Jean-Gabriel Brun a regretté que les travaux du Haut conseil n’aient pas abordé la question du médicament et de l’hôpital. Il a observé que cette omission affaiblit fortement les conclusions de cette instance et nuit au caractère consensuel des travaux.

M. Jean-Claude Régi a souligné que son organisation syndicale avait participé à l’ensemble des groupes de travail mis en place. Il a observé que quelques pistes pouvaient être dégagées dans la perspective de la réforme, notamment en matière de qualité et de coordination des soins.

Le recours au dossier médical partagé serait, à ce titre, une mesure opportune, tout comme le développement d’une politique dynamique en matière de formation médicale continue, l’établissement de référentiels médicaux par l’Agence nationale d’évaluation et accréditation en santé (ANAES) et le développement de l’évaluation des pratiques professionnelles.

Il a observé a contrario que des divergences importantes pouvaient apparaître si les principes de la médecine libérale (paiement à l’acte, liberté d’installation) étaient remis en cause.

M. Pierre Costes a précisé qu’en tout état de cause la palette de solutions à appliquer, « la boîte à outils », était connue et qu’il appartenait aux pouvoirs publics de les mettre en oeuvre.

Etablissant un parallèle avec la sécurité routière, il a considéré que les bons résultats de celle-ci témoignaient de l’urgente nécessité d’une volonté politique en matière de sécurité sociale.

Il a observé, en effet, que si le Haut conseil pouvait tracer des pistes sur la gouvernance ou la chaîne de soins, en aucun cas les experts n’avaient la légitimité pour remodeler le système d’assurance maladie.

Il a souhaité que les gestionnaires de l’assurance maladie disposent des moyens d’exercer les compétences qui leur sont confiées, tout comme les médecins doivent accéder aux moyens utiles à l’exécution de leurs obligations conventionnelles.

A titre d’exemple, il a observé que la prescription de médicaments génériques serait plus facile à mettre en oeuvre si les médecins avaient accès à une base d’information présentant les produits selon la dénomination commune internationale et non pas sous leur appellation commerciale.

M. Michel Chassang a constaté que, depuis son accession à la présidence de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) en 1993, il avait participé à un nombre considérable de groupes de travail et que l’ensemble de ces travaux, souvent menés à l’initiative des pouvoirs publics, avait permis d’élaborer une palette de solutions utiles à la réforme de l’assurance maladie.

Il a rappelé que malgré l’évaluation positive du système de santé établie par le Haut conseil, les professionnels, et notamment les médecins spécialistes, expriment un profond mécontentement.

M. Michel Chassang a estimé que le diagnostic établi par le Haut conseil avait pour qualité de ne pas se focaliser sur une approche purement comptable. Il s’est félicité de l’abandon de la maîtrise financière, tout en soulignant que les médecins ne souhaitaient pas fuir leurs responsabilités et marquaient une nette préférence pour la maîtrise médicalisée des dépenses.

Toutefois, il a regretté que le rapport du Haut conseil soit consacré quasi exclusivement à la médecine libérale et n’aborde peu ou pas la situation de l’hôpital. Il a estimé que, s’il est absolument nécessaire de réformer le système de santé, il fallait le faire de façon globale, en déterminant clairement le rôle de la médecine libérale, et sans en faire une variable d’ajustement.

M. Dinorino Cabrera s’est dit convaincu de l’intention des médecins libéraux de s’engager dans la réforme de l’assurance maladie mais il a observé que cela ne suffirait pas à rétablir l’équilibre des comptes et que la réforme devait tenir compte de ce double constat.

Il a fait état de plusieurs pistes susceptibles d’être suivies comme le dossier médical partagé, la collaboration entre la médecine ambulatoire et la médecine hospitalière, l’adaptation du mode de fixation des honoraires médicaux et, inévitablement, la définition de nouvelles recettes.

Il a également insisté sur la nécessité d’une meilleure compatibilité entre les divers outils informatiques utilisés par les acteurs du système de santé.

M. Dinorino Cabrera a estimé que la recherche d’un consensus permettra à chacun des acteurs, pouvoirs publics et professionnels, de jouer son rôle et a indiqué que ce consensus impliquait la mise en oeuvre de mesures incitatives, notamment en matière d’installation des médecins, avant de recourir à des moyens plus rigoureux.

A M. Nicolas About, président, qui voulait connaître la réaction des intervenants en cas d’instauration d’un numerus clausus à l’installation, M. Dinorino Cabrera a répondu qu’il fallait envisager des mesures incitatives assorties de dispositifs favorables aux médecins.

Après avoir souligné que l’ampleur du déficit de la sécurité sociale doit être relativisée, notamment au regard du déficit de l’État, M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers et l’assurance maladie, s’est félicité de l’émergence d’un consensus entre les médecins sur les mesures à prendre pour réformer l’assurance maladie. Il a souhaité l’apparition d’un même consensus entre représentants des professions de santé et partenaires sociaux afin de rendre cette réforme plus aisée.

M. Pierre Costes a indiqué qu’au-delà de la pression financière imposée par le déficit, c’est la recherche de la qualité qui devait être l’élément moteur de la réforme. Il a ainsi appelé de ses voeux des mesures favorisant la circulation de l’information médicale et la conduite d’une réflexion sur les délais de prise en charge des patients aux urgences ou pour l’accès à un spécialiste.

Il a souhaité que des garanties soient données en matière de niveau des tarifs de consultation pour tous les usagers et de liberté d’installation des médecins, ces mesures devant être gérées dans le cadre d’une vision globale du système de santé.

M. Michel Chassang a confirmé que les médecins libéraux étaient prêts à s’engager dans la réforme. Il a rappelé que la Confédération des syndicats des médecins de France (CSMF) avait participé à la mise en oeuvre des références médicales opposables et du dossier médical unique confié au médecin généraliste du patient.

Il a estimé que pour obtenir l’accord des médecins, les pouvoirs publics devaient agir sans tarder, car les motifs de mécontentement se développent parmi les professionnels, notamment sur le problème de la revalorisation des honoraires de consultation.

M. André Vantomme a affirmé que si des solutions devaient être recherchées pour améliorer la qualité des soins, on ne pouvait pas négliger une réflexion sur les recettes.

Il s’est interrogé sur la relation que les malades entretenaient avec les services d’urgences hospitalières et a voulu connaître les raisons de cette préférence alors qu’une permanence des soins est également assurée par les médecins libéraux.

Enfin, il s’est interrogé sur les pistes à suivre pour favoriser une meilleure coopération entre la médecine de ville et la médecine hospitalière.

M. Gilbert Barbier a considéré qu’il était inapproprié de limiter la réforme à une adaptation des recettes aux dépenses, car une telle solution mettait en cause la compétitivité française.

Il a interrogé les intervenants sur leur capacité à rédiger une contribution commune à l’ensemble de la médecine libérale dans le cadre de la réforme de l’assurance maladie.

M. Dinorino Cabrera a estimé qu’en tout état de cause une réflexion sur les recettes était indispensable. Il a précisé que cette réflexion devait être conjointe à la définition d’un panier des biens et services remboursables.

Il a considéré que des zones de consensus pouvaient apparaître entre les médecins sur l’utilisation d’outils de maîtrise médicalisée, la coordination des soins et la mise en oeuvre du dossier médical partagé.

M. Michel Chassang a souligné les difficultés de coopération qui existaient entre la médecine de ville et la médecine hospitalière et a précisé que les médecins de famille avaient souvent des difficultés pour obtenir des informations sur un malade ou l’accès à un dossier de sortie.

Ces situations nuisent à la bonne coordination des soins et il est donc impératif que les deux secteurs apprennent à travailler ensemble. Cette coopération passe par une réflexion sur la place de l’hôpital dans le système de santé, notamment des hôpitaux de proximité.

Il a approuvé l’idée d’une plate-forme commune des médecins et a contesté les insuffisances de la législation conventionnelle en vigueur qui autorise la conclusion d’accords minoritaires applicables à tous les médecins.

M. Alain Vasselle a voulu connaître les propositions et attentes des syndicats de médecins en matière de gouvernance de l’assurance maladie. Il a également interrogé les intervenants sur la pertinence de mesures destinées à la responsabilisation des patients.

M. Dominique Leclerc a souligné la nécessité d’une réflexion d’ensemble sur l’implantation de l’offre de soins et a souhaité connaître l’opinion des intervenants sur l’instauration de filières de soins et sur le rôle du service médical de l’assurance maladie.

M. Jean-Pierre Godefroy a témoigné de la difficulté de développer une collaboration soins de ville/hôpital et a interrogé les intervenants sur les problèmes posés par l’organisation de la permanence des soins.

En réponse, M. Jean-Claude Régi a estimé que la question de la gouvernance du système d’assurance maladie constituait un élément central de la future réforme. Il a souligné les défauts de la gestion actuelle et particulièrement la mauvaise prise en compte de la situation des médecins, dont les honoraires n’évoluent pas suffisamment.

Il a souhaité que la dimension solidaire de la sécurité sociale soit maintenue et que la réforme prenne en compte tous les aspects de la santé publique.

Il a rappelé que les médecins avaient vocation à participer à la gouvernance du système, comme ils le font déjà par l’intermédiairedes Unions régionales des médecins libéraux (URML). Il a considéré qu’ils pouvaient apporter leur expertise pour l’élaboration des référentiels, à l’instardeleurparticipation aux instances chargées de définir la classificationcommunedesactesmédicaux(CCAM).

Enconclusion, il a estimé que la responsabilisation des assurés devait passer par une information sur les coûts et a souhaité que la santé publique soit reconnue comme une compétence régalienne de l’État.

M. Pierre Costes a précisé que la réforme de l’assurance maladie devait permettre une meilleure gestion de l’offre de soins et continuer d’établir une garantie d’accès pour tous les assurés. Il a considéré que le recours à un médecin référent devait être réexaminé dans une perspective d’amélioration de la coordination des soins. Enfin, il a estimé que les médecins ne pouvaient pas être les seuls acteurs d’une réforme qui doit associer l’ensemble des professionnels de santé.

M. Michel Chassang a observé que le système institutionnel avait une part de responsabilité dans la situation actuelle de l’assurance maladie. Une meilleure coordination entre le régime obligatoire et les régimes complémentaires et la participation des associations d’usagers sont donc des pistes à suivre. Il a également évoqué la diffusion de références médicales opposables aux médecins, libéraux et hospitaliers, ainsi qu’aux patients. Il a enfin souhaité que soit défini un panier des biens et services pris en charge.

M. Jean-Gabriel Brun a conclu le débat en soulignant l’intérêt d’une plate-forme de propositions communes à l’ensemble des médecins libéraux et a approuvé le principe de la création d’un Institut national des données de santé.


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