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Etude de la consommation d’antibiotiques en France de 1991 à 1996.
ETUDE DE LA PRESCRIPTION ET DE LA CONSOMMATION DES ANTIBIOTIQUES EN AMBULATOIRE
Analyse des déterminants, conséquences, comparaisons internationales. Recommandations.
[ cliquer Site Sante.gouv (le rapport complet, avec tableaux, figures) ]

mardi 19 octobre 2004, par

 

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Ce travail a été réalisé avec la collaboration de Didier Guillemot, par Karine Rozet, Catherine Denis, Pascale Zagury, Martine Pigeon, Olivier Davy et Philippe Cavalié sous la direction de Frédéric Fleurette, Directeur des Etudes et de l’Information Pharmaco-Economiques à l’Agence du Médicament.

Pour l’élaboration de ce rapport, un groupe de travail a été sollicité. Nous tenons particulièrement à remercier Monsieur le Professeur Claude Carbon qui a bien voulu présider ce groupe ainsi que les experts le constituant :

-  Monsieur le Professeur Bernard Régnier, Hôpital Bichat.
-  Madame Florence Taboulet, Université Victor Segalen, Bordeaux.
-  Monsieur le Docteur François Trémolières, Hôpital F. Quesnay
-  Monsieur le Docteur Olivier Wong, médecin généraliste, Paris.

Monsieur le Professeur Schlemmer a été également sollicité et a bien voulu analyser et critiquer ce document.

Nous remercions également les personnalités du Comité d’Orientation de l’Observatoire qui ont bien voulu guider notre travail et relire ce document, notamment son Président Monsieur le Professeur Gilles Bouvenot et son Vice-président Madame le Docteur Evelyne Eschwège. Les membres du Comité d’orientation sont :

-  Bernard Avouac - François Locher
-  Claude Béraud - Christian Marty
-  Françoise Cabane - Gilles Mignot
-  Jean-René Corrèze - Jean-Louis Montastruc
-  Dominique Costagliola - Jean-Pierre Moreau
-  Michel Detilleux - Denis Pouchain
-  Janine Goujard - Patrice Queneau
-  Jean-Louis Imbs - Catherine Serme
-  Patrice Jaillon - Pierre Simont
-  Dominique Lagarde - Marcel Vinot
-  Jean Lamarche - Denis Vital-Durand
-  Pierre-Jean Lancry - Edouard Zarifian
-  Michèle Larreur
-  Emile Lévy

Enfin, nous remercions les personnes de la Direction des Etudes et de l’Information Pharmaco-Economiques pour leur participation notamment Madame Danielle Golinelli et Monsieur Guy Rostoker.

SOMMAIRE

I. INTRODUCTION

II. SOURCES D’INFORMATION DISPONIBLES

III. ANALYSE DESCRIPTIVE DE LA CONSOMMATION D’ANTIBIOTIQUES EN FRANCE DE 1991 à 1996

3.1. Introduction 3.2. Evolution des ventes des grandes classes d’antibiotiques de 1991 à 1996.

3.2.1. Evolution des ventes 3.2.2. Impact des références médicales opposables

3.3. Conclusions

Les unités vendues et les chiffres d’affaires des antibiotiques ont suivi les mêmes tendances durant la période 1991-1996 (respectivement + 2,1% et + 2,6% en moyenne annuelle). Au delà de ces tendances croissantes, il existe des affections intercurrentes responsables de fluctuations annuelles.

C’est ainsi qu’en 1993, une part importante de l’augmentation des ventes peut être attribuée à une forte épidémie de grippe. En 1994, une partie de la baisse des ventes peut s’expliquer par l’application des RMO sur le thème de l’antibiothérapie mais aussi par la faible intensité de l’épidémie de grippe cette année là.

Cette analyse des ventes n’est cependant qu’une représentation imparfaite de l’évolution quantitative des consommations et des prescriptions d’antibiotiques. Pour faire une estimation pertinente des prescriptions, il faudrait connaître les posologies et la durée des traitements, ou disposer d’une standardisation des stratégies de prescription, qui n’existe pas en France.

C’est pourquoi, au delà de cette approche descriptive, une analyse détaillant les déterminants de prescription des antibiotiques est présentée dans la deuxième partie de ce rapport.

IV. ANALYSE DES DETERMINANTS DE LA PRESCRIPTION D’ANTIBIOTIQUES

4.1. Les différentes situations cliniques et leur épidémiologie 4.2. Conditions de prescription dans ces pathologies

4.2.1. Analyse critique de la méthode des enquêtes utilisées 4.2.2. Résultats

4.2.2.1. Motifs de prescription des antibiotiques 4.2.2.2. Prescriptions d’antibiotiques selon les pathologies

V. CONSEQUENCES POTENTIELLES DE L’UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES

5.1. Evolution des résistances bactériennes 5.2. Impact de l’utilisation des antibiotiques sur la survenue de certaines complications

5.2.1. Le rhumatisme articulaire aigu 5.2.2. Les autres complications générales

5.3. Conclusions

Toute mesure visant à modifier l’utilisation des antibiotiques doit prendre en compte deux risques opposés :

la réapparition éventuelle de complications infectieuses générales et locorégionales du fait de l’abstention de traitement antibiotique. Des enquêtes épidémiologiques doivent être réalisées pour mieux connaître et surveiller l’incidence de ces complications.

ou au contraire l’extension des résistances aux antibiotiques induite par un usage étendu d’une antibiothérapie inutile. Afin de définir les stratégies les plus adaptées pour maîtriser l’évolution des résistances bactériennes, il est nécessaire :

-  de mieux comprendre les dynamiques écologiques des résistances bactériennes dans les populations et leurs relations avec l’exposition aux antibiotiques (niveaux d’exposition, posologies, durées, rythmes d’administration et classes d’antibiotiques). Les moyens dont nous disposons pour surveiller la consommation des anti-infectieux sont encore très réduits. Il est donc aujourd’hui nécessaire d’organiser cette surveillance et de réaliser des études épidémiologiques qui s’intéressent à la fois à l’utilisation des anti-infectieux et aux résistances bactériennes, d’évaluer au préalable les connaissances et les pratiques de prescription des médecins ;

-  d’évaluer les connaissances et les attitudes de consommation du public,

-  de promouvoir le bon usage des antibiotiques par :

* la réalisation de guides diagnostiques, thérapeutiques et préventifs dans le domaine des infections respiratoires communautaires hautes et basses,

* le développement d’un enseignement spécifique du bon usage de ces médicaments en formation initiale et continue des médecins,

* le développement de stratégies visant à sensibiliser puis à éduquer le public,

* l’évaluation des interventions mises en oeuvre portant à la fois sur la prescription, la consommation des antibiotiques et les résistances bactériennes.

C’est la direction prise par d’autres pays industrialisés, notamment les Etats-Unis dans le cadre des actions récemment mises en place par le Center for Diseases Control (26).

VI. COMPARAISONS INTERNATIONALES

6.1. Introduction 6.2. Prescriptions d’antibiotiques

6.2.1. Affections respiratoires hautes : angines et rhino-pharyngites aiguës

6.2.1.1. Analyse critique de la méthodologie 6.2.1.2. Résultats

6.2.2. Affections respiratoires basses

6.2.2.1. Analyse critique de la méthodologie de l’étude 6.2.2.2. Résultats

6.3. Conclusions Cette comparaison internationale suggère que l’utilisation des antibiotiques dans les affections respiratoires hautes et basses est plus importante en France qu’au Royaume-Uni et en Allemagne.

Le nombre de consultations (pour 1 000 habitants) pour angine et rhino-pharyngite aiguë semble être plus élevé en France que dans les deux autres pays considérés.

La proportion de patients recevant des antibiotiques dans les pathologies présumées d’origine virale serait plus élevée en France et au Royaume-Uni qu’en Allemagne. Cette proportion serait plus élevée en France qu’au Royaume-Uni pour rhino-pharyngites aiguës mais semble équivalente pour les angines et les bronchites aiguës.

Les produits prescrits sont différents. Concernant particulièrement les angines, les médecins français semblent prescrire des pénicillines à spectre large alors que les pénicillines à spectre étroit sont plus utilisées au Royaume-Uni et en Allemagne. Les céphalosporines semblent largement plus utilisées en France que dans les deux autres pays étudiés.

Enfin, les co-prescriptions sont plus importantes en France (2,6 par consultation) qu’au Royaume-Uni (1,1) ou en Allemagne (1,3), les produits co-prescrits étant notamment des analgésiques, des antipyrétiques, des anti-inflammatoires et des produits rhinologiques.

Le profil particulier des prescriptions pour les affections respiratoires hautes et basses en Allemagne ne semble pas devoir s’expliquer par un manque potentiel de représentativité nationale des bases de données de la société IMS, puisqu’il est également constaté par une étude européenne de méthodologie différente (29).

VII. CONCLUSIONS

Les sources d’information utilisées pour élaborer ce document sont hétérogènes et de fiabilité très inégale. Si l’interprétation des résultats réclame donc d’être prudent, il n’en demeure pas moins qu’une certaine convergence des résultats est observée.

En France, l’analyse des ventes d’antibiotiques objective un taux de croissance moyen ces 5 dernières années (1991-1996) de 2,1 % en quantités vendues, par an, et de 2,6 % en valeur.

La consommation augmente donc régulièrement même si ce taux est inférieur à celui de l’ensemble des spécialités remboursables pendant la même période et s’il marque un ralentissement par rapport à celui observé ces quinze dernières années.

Parallèlement à cette croissance, il n’existe pas d’étude épidémiologique permettant d’exclure ou d’affirmer une augmentation de l’incidence des pathologies infectieuses des voies respiratoires hautes et basses, qui représentent une proportion importante des prescriptions d’antibiotiques administrés par voie orale, notamment de $ -lactamines et de macrolides.

Cependant l’on observe depuis plus de 5 ans une augmentation du nombre de consultations pour les rhino-pharyngites, les bronchites et les angines. Ceci pourrait refléter une augmentation de leur incidence ou un meilleur accès aux soins ou les deux à la fois.

Cependant compte tenu des recommandations actuelles, l’utilisation des antibiotiques reste trop élevée dans les affections d’origine virale. En effet, l’analyse des prescriptions d’antibiotiques dans ces pathologies, telle qu’elle a pu être réalisée en France, montre que 36 % des antibiotiques sont prescrits dans les infections d’origines virales.

De façon plus détaillée, on note qu’environ 40 % des rhino-pharyngites aiguës et 80 % des bronchites aiguës sont traitées par antibiotiques, ce qui n’est pas justifié dans la majorité des cas.

Plus de 90 % des angines font l’objet d’une prescription antibiotique, alors que seules celles de l’enfant, de l’adolescent et de l’adulte de moins de 25 ans, authentiquement infectés par le Streptocoque A, le nécessiteraient.

La comparaison internationale spécifiquement réalisée pour ce rapport suggère une utilisation plus élevée des antibiotiques en France pour les affections respiratoires hautes et basses qu’au Royaume Uni et en Allemagne.

Le recours aux consultations pour ces pathologies y est plus élevé en France, de même que la proportion de patients recevant des antibiotiques lors de la consultation de leur médecin généraliste, sauf pour les angines et les bronchites aiguës où la situation observée est comparable à celle du Royaume Uni.

Les produits prescrits diffèrent : les médecins français semblent prescrire des pénicillines à spectre large (contre spectre étroit au Royaume Uni et en Allemagne) ; les céphalosporines seraient également largement plus utilisées en France que dans les deux autres pays étudiés. Dans tous les cas, les co-prescriptions sont plus fréquentes en France.

Le lien entre consommation des antibiotiques et résistance bactérienne est maintenant bien établi sur des arguments directs et indirects, en France comme dans d’autres pays européens ou en Amérique du Nord.

Certains paramètres tels que le sous-dosage et la durée trop longue de l’utilisation des antibiotiques semblent être des éléments de la prescription pesant dans la sélection de souches résistantes.

La résistance bactérienne devient menaçante pour des espèces extrêmement courantes et très pathogènes telles que S. pneunomiae, H. influenzae, E. coli, N. gonorrhoeae, ...

Les conséquences à terme sur l’efficacité des traitements antibiotiques sont difficiles à cerner. Il est donc très important de définir les moyens de réduire l’évolution vers la multirésistance.

Il est d’abord indispensable de se donner les outils épidémiologiques permettant de connaître le profil des différentes pathologies traitées, les pratiques actuellement suivies, en particulier dans le cadre des infections virales, et de définir, par des études collaboratives impliquant les prescripteurs, des procédures d’intervention qui permettent de modifier de façon positive les pratiques et d’en mesurer l’impact de façon adéquate.

Un certain nombre de ces outils sont déjà disponibles. Il convient de les réunir dans des actions transversales coordonnées et de donner à ces actions transversales les soutiens organisationnels et financiers nécessaires.

Afin de pouvoir obtenir une réduction durable de la consommation des antibiotiques en particulier dans les infections d’origine virale, les pistes suivantes peuvent être proposées :

-  mieux sélectionner les indications de l’antibiothérapie afin de réduire son utilisation,
-  aider le praticien à mieux identifier les situations où l’antibiothérapie n’est pas justifiée,
-  encourager le développement, l’évaluation puis l’utilisation de tests diagnostiques pouvant aider à la décision de la mise en route d’un traitement par les antibiotiques.

Afin d’enrayer le développement des résistances bactériennes, l’effort doit porter sur le choix des molécules les plus appropriées aux posologies optimales et pour les traitements les plus courts possibles.

Enfin, les mesures de caractère restrictif ne suffisant pas, il est impératif :

-  d’associer les praticiens de ville à l’élaboration de schémas thérapeutiques adaptés,
-  d’en assurer une diffusion la plus large possible, notamment dans le cadre de la formation initiale et continue,
-  d’entreprendre des campagnes d’information et de sensibilisation du public, en particulier dans le domaine de l’écologie microbienne, puisqu’il est établi que les patients contribuent par leur demande à une consommation parfois injustifiée d’antibiotiques.

VIII. BIBLIOGRAPHIE


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