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Drees, Etudes et Résultats, n°219, février 2003.
L’estimation du risque iatrogène dans les établissements de santé en France.
[ cliquer  : Site du Ministère de la Santé, Drees. ]

mardi 21 décembre 2004, par Philippe Michel , Jean-Luc Quenon , Anne Marie de Sarasqueta , Olivier Scemama

 

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Les données épidémiologiques sur le risque iatrogène, c’est-à-dire sur la fréquence des événements non désirés pour le patient et liés aux soins, proviennent d’études étrangères essentiellement anglo-saxonnes, réalisées à partir de l’examen des dossiers (méthode rétrospective) et présentant, de ce fait, certaines limites.

Afin d’étudier les modalités d’une enquête permettant de disposer à terme d’une mesure globale du risque iatrogène grave pris en charge dans les établissements français, une étude pilote conduite en Aquitaine a comparé 3 méthodes d’estimation - rétrospective, transversale (un jour donné) et prospective (suivi durant la durée d’hospitalisation) - auprès d’un échantillon de 778 patients hospitalisés dans 7 établissements de santé publics et privés en médecine, chirurgie et gynécologie-obstétrique.

Au total, 241 événements iatrogènes graves ont été identifiés par l’ensemble des trois méthodes chez 174 patients.

Environ la moitié de ces événements iatrogènes a été jugée inévitable, 40 à 60 % étaient attendus compte tenu de l’évolution de la maladie ou de l’état du malade et 40 % sont survenus avant l’hospitalisation.

Le taux d’incidence estimé par la méthode rétrospective est comparable à celui des études étrangères (environ 15 %).

La méthode transversale aboutit plutôt à une sous-estimation du risque, tandis que les deux autres méthodes semblent aussi efficaces l’une que l’autre.

Pour l’identification des événements évitables, la méthode prospective semble en outre la plus satisfaisante : plus efficace que la méthode rétrospective, elle est aussi plus reproductible et a la préférence des professionnels en raison de ses vertus pédagogiques et de sensibilisation.

Quelques extraits :

La réduction du risque iatrogène a d’ailleurs été définie comme une priorité par la Conférence nationale de santé de 1996.

Les épidémiologistes caractérisent les événements iatrogènes graves comme des évènements ayant une nature négative pour le patient, une gravité marquée (décès, incapacité, prolongation du séjour hospitalier principalement) et un lien de causalité avec le processus de soins, sans qu’il s’agisse nécessairement d’une erreur.

... la lutte contre ce risque s’est progressivement organisée autour des produits susceptibles d’être incriminés (médicament, sang, dispositifs médicaux) et du type de problème rencontré (infections nosocomiales). Cette approche ... apparaît toutefois incomplète eu égard à la complexité des phénomènes.

Seuls les événements liés aux médicaments [2 ; 3] et les infections liées aux soins [4] ont ainsi fait l’objet d’une approche épidémiologique systématique.

Ces études ont permis de montrer que les systèmes de déclaration n’identifient qu’une faible proportion des événements.

Les expériences étrangères de mesure de la iatrogénie

Des données épidémiologiques globales sur les événements iatrogènes ont été recueillies à l’étranger dans le cadre d’études menées aux États-Unis, en Australie, en Grande-Bretagne, au Danemark et en Nouvelle Zélande [6 à 10].

Selon ces études, le taux d’incidence des événements indésirables pris en charge dans des établissements de santé de court séjour a été estimé entre 4 et 17 %, 27 à 51 % d’entre eux étant considérés comme évitables ou conséquence d’une négligence (tableau 1).

Ces évènements seraient à l’origine d’un décès dans 5 à 14 % des cas et d’une incapacité d’au moins un mois pour 16 à 44 % d’entre eux.

Globalement, les événements iatrogènes ont été classés comme la 8ème cause de mortalité aux États-Unis [11].

Le coût total de leur prise en charge y était évalué en 1996 à 38 milliards de dollars, soit 4 % des dépenses nationales de santé [12].

Le risque lié aux interventions chirurgicales et autres actes invasifs serait à l’origine de 45 à 50 % des événements iatrogènes, la seconde cause étant le risque lié au médicament (10 à 20 % des événements iatrogènes).

La proportion d’événements évitables, variable selon les études, semble être d’environ 40 % pour ces deux causes.

Parmi les causes évitables, les erreurs dans la réalisation d’une procédure ou d’une intervention sont les plus fréquentes (50 à 70 %) avant les erreurs de prévention et de surveillance (10 à 30 %) ou celles de diagnostic (5 à 20 %).

La difficulté de l’analyse des causes organisationnelles renvoie, quant à elle, au faible pourcentage d’erreurs dites « de système » [13 à 15].

Toutes ces études, réalisées avec la même méthode mise au point dans le cadre de la Harvard Medical Practice Study [10], sont fondées sur la revue rétrospective de dossiers médicaux : des médecins expérimentés mènent une recherche structurée des événements cliniques documentés dans des dossiers médicaux tirés au sort.

Selon les chercheurs, cette revue rétrospective présente un certain nombre de limites. Lourde et coûteuse, dépendante de la qualité des dossiers médicaux, elle sous-estimerait en particulier l’importance du risque iatrogène évitable [16], ce qui pose la question du choix des méthodes d’observation.

L’objectif de cette étude, qui n’a pas d’équivalent à l’étranger, était de comparer 3 méthodes épidémiologiques d’estimation du risque iatrogène :
-  transversale
-  prospective
-  rétrospective

avec 4 critères d’évaluation :
-  leur efficacité
-  leur coût
-  la reproductibilité du recueil
-  leur acceptabilité par les équipes soignantes.

... .. les résultats de cette enquête expérimentale ne peuvent être considérés comme extrapolables à l’ensemble des événements iatrogènes en France.

Cependant, la méthode d’échantillonnage et surtout la concordance des résultats avec les données de la littérature permettent de considérer ces informations préliminaires comme pertinentes et de dégager déjà des constantes.

Le taux d’incidence estimé dans la méthode rétrospective est en effet comparable aux résultats des études étrangères, et se situe entre les taux observés en Grande-Bretagne et au Danemark d’une part et en Australie d’autre part [6 ; 8]. Selon la méthode choisie, le taux d’incidence d’un événement iatrogène grave a été en effet estimé de 10 % à plus de 15 % (tableau 3).

Plus de la moitié des 241 événements iatrogènes ainsi identifiés a, en outre, été considérée comme peu ou pas évitable.

Selon les méthodes et le lieu de survenue, la proportion d’événements peu ou pas évitables a varié entre 40 à 80 %. Enfin, la bonne reproductibilité de la détection se retrouve également dans les études étrangères [7 ; 17].

De façon globale, les événements iatrogènes liés à une hospitalisation en médecine semblent plus fréquemment évitables que ceux détectés pendant une hospitalisation en chirurgie.

Un autre résultat important concerne la fréquence des cas « importés » : en médecine, environ la moitié des événements surviendraient avant l’admission dans l’établissement de santé et seraient à l’origine de l’hospitalisation.

Cette proportion serait d’environ 1/3 en chirurgie.

La fragilité des patients joue en outre un rôle certain : ainsi l’âge augmente le risque d’accidents et il n’est pas rare que plusieurs événements iatrogènes surviennent chez une même personne (1/3 des patients identifiés a connu au moins 2 événements de nature indépendante).

Dans ce contexte, il est souvent difficile de faire la part des évènements liés à l’état clinique défavorable des patients et de ceux qu’on peut mettre sur le compte d’une cause iatrogène : la fragilité du patient a été un facteur favorisant pour la survenue de plus de 90 % des événements et, selon les enquêteurs, 40 à 60 % des événements étaient attendus compte tenu de l’évolution prévisible de la maladie ou de l’état du malade.

Ces évènements avaient été diversement identifiés par les équipes médicales des établissements enquêtés. Les équipes de soins en chirurgie avaient elles-mêmes identifié 90 % des événements considérés par les enquêteurs comme iatrogènes. En revanche, les équipes de soins en médecine n’en avaient identifié que la moitié.

Quant aux causes principales des événements, elles semblent proches de celles décrites dans les études étrangères avec une traduction clinique très diverse. ... En revanche, l’analyse des causes n’a permis de repérer des défauts organisationnels ou de matériel que pour 16 % des événements iatrogènes graves (EIG). De plus, elle n’a pas été faite pour les cas « importés », c’est-à-dire survenus avant l’admission.

des enseignements pour une enquête nationale : le choix de la méthode prospective

... L’efficacité des deux premières méthodes pour repérer les évènements est comparable (tableau 4) mais aucune ne permet à elle seule d’identifier plus de 70 % de la totalité des événements, chacune d’entre elles détectant des cas méconnus par l’autre.

...

Cette expérience a donc montré qu’une enquête épidémiologique sur les événements iatrogènes était faisable et bien acceptée, à condition que ses objectifs et ses principes garantissent le contenu scientifique de la démarche, l’anonymat du recueil et l’analyse collective des évènements repérés, en vue d’améliorer « le fonctionnement du système ».

En ce qui concerne le sous-groupe des événements iatrogènes graves EIG évitables, la proportion d’incidence estimée avec la méthode prospective s’est cependant révélée presque deux fois supérieure à celle obtenue par les deux autres méthodes (tableau 3).

Cette efficacité significativement supérieure de la méthode prospective a été retrouvée en médecine et est conservée lorsqu’on agrège les données de médecine et de chirurgie (tableau 4).

Un autre avantage de la méthode prospective est la meilleure reproductibilité de l’identification des événements iatrogènes graves.

...

Les équipes de soins ont enfin manifesté de façon récurrente leur préférence pour les méthodes transversale et prospective en raison de leurs vertus pédagogiques et de sensibilisation. La méthode rétrospective a toutefois été préférée dans quelques services de chirurgie comme permettant de détecter plus d’événements.

Les résultats de cette étude pilote confirment l’intérêt d’une approche globale des événements iatrogènes et de leurs causes.

L’importance du risque, appréhendée grâce à la conjonction des trois méthodes, plaide pour la réalisation d’une enquête nationale ayant pour objectif d’estimer l’incidence des événements iatrogènes graves pris en charge dans les établissements de santé, d’en appréhender les conséquences médicales et économiques, et d’identifier les causes les plus fréquentes qui pourraient faire l’objet de mesures prioritaires d’amélioration et de prévention.


Voir aussi quelques chiffres tirés de "l’estimation du risque iatrogène dans les établissements de santé en France"


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