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Extraits du rapport OPEPS, juin 2006
[ cliquer La résistance bactérienne aux antibiotiques ]

samedi 26 août 2006, par Alain Vasselle

 

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« Les bactéries sont dites multirésistantes aux antibiotiques lorsque du fait de l’accumulation de résistances acquises à plusieurs familles d’antibiotiques, elles ne sont plus sensibles qu’à un petit nombre d’antibiotiques utilisables en thérapeutique (résistance à plus de trois familles différentes).

La multirésistance est ainsi une étape vers l’impasse thérapeutique. Elle concerne les bactéries des infections communautaires (ex : pneumocoque, bacilles de la tuberculose) et les bactéries des IN. » Cette phrase est tirée du rapport RAISIN paru en janvier 2006 sur lequel nous revenons dans les lignes suivantes.

Ce problème, qui émerge depuis plusieurs années, fait maintenant pleinement partie du « dossier IN », et cela que les observations aient lieu en France ou en Europe, aux Etats Unis ou au Canada... C’est un des sujets les plus préoccupants en médecine actuellement puisque la résistance des bactéries aux antibiotiques s’est développée très rapidement (ces dernières décennies) de par le monde et qu’aucune classe nouvelle d’antibiotique n’est attendue dans les prochaines années.

Ce problème ne touche pas seulement les bactéries responsables des IN. La propagation des souches bactériennes résistantes aux antibiotiques est un problème plus vaste qui touche toutes les infections et constitue une menace de santé publique pour les années à venir. Prenons un exemple issu d’une publication récente sur la résistance du pneumocoque aux antibiotiques.

La pathologie liée à Streptococcus pneumoniae est très variée et fréquente (en Europe, environ 800 cas pour 100 000 habitants). 22 observatoires qui représentent 403 laboratoires ont permis au cours de l’année 2003 d’étudier la sensibilité aux antibiotiques du pneumocoque.

Le pneumocoque est résistant à la pénicilline G (à 62% sur les souches prélevées chez les enfants et 43% chez l’adulte), à l’amoxicilline (36% chez l’enfant), à la céfotaxime (24% chez l’enfant) et à l’érythromycine (54%... et même 89% pour les souches résistantes à la pénicilline G). Les taux de résistance sont plus faibles pour les tétracyclines (31%) et le cotrimoxazole (36%). 17% des souches étaient résistantes au chloramphénicol. Les pourcentages de résistance sont plus élevés chez l’enfant que chez l’adulte.

La comparaison de ces résultats avec ceux des années précédentes montre une baisse de la résistance des pneumocoques à la pénicilline G : 55,4% en 2001, 50% en 2003, surtout chez l’enfant. Le taux de résistance étudiée par région montre que la plus forte baisse de résistance, en Poitou-Charente, a eu lieu là où la résistance était la plus forte en 2001.

La France est le pays en Europe qui détient le triste record des taux de résistance aux antibiotiques (selon Gilles Brücker, dans le BEH, 2006, n°1) : ce taux de résistance à la pénicilline de 50% observé pour le pneumocoque (même s’il est en progrès par rapport à 2001) en est le témoin, devançant nettement la Roumanie, 2ème pays touché, qui présente un taux de 36,3%.

Bien évidemment, les bactéries responsables des IN sont de même parfois résistantes aux antibiotiques, ce qui en redouble la gravité.

Le système d’alerte mis en place en France se montre efficace

L’INVS a mis au point un système d’alerte efficace. Ce système met en relation les établissements qui alertent l’INVS quand une épidémie ou une infection résistante surviennent ; RAISIN produit alors des recommandations s’il y a lieu.

Deux exemples récents peuvent être cités :
-  entérocoque résistant à la vancomycine (alerte en juillet 2005)
-  acinetobacter baumannii multi-résistant aux antibiotiques, signalé dans 54 établissements répartis dans 15 départements (recommandations juin 2004)

Le RAISIN (Réseau d’Alerte, d’Investigation et de Surveillance des IN) vient par ailleurs de rendre disponible en janvier 2006 un rapport sur la résistance aux antibiotiques, regroupant les analyses des CCLIN Est, Ouest, Paris-Nord, Sud-Ouest, Sud-Est et de l’INVS sur l’année 2002.

Un protocole national permet aux 5 CCLIN de générer des données portant sur deux types de bactéries multirésistantes : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) et les entérobactéries productrices de ?-lactamases à spectre étendu (EBLSE).

Les bactéries multi-résistantes ont une place particulièrement importante dans les IN en France.

Les souches SARM sont les bactéries multi-résistantes les plus fréquemment retrouvées (environ 13% de l’ensemble des bactéries des IN), suivies par les entérobactéries résistantes au céfotaxime (environ 5%). Les autres bactéries résistantes aux antibiotiques sont pseudomonas aeruginosa résistant à la ticarcilline (4% des bactéries des IN), les entérocoques résistants à l’ampicilline ou aux glycopeptides (moins de 1% des bactéries des IN).

En 2002, 478 établissements de soins ont participé à la surveillance (soit près de 170 000 lits, 1/3 du total des lits en France). La densité d’incidence pour 1000 journées d’hospitalisation (indicateur retenu le plus fiable) était de 0,63 pour les SARM et 0,13 pour les EBLSE, soit 5 fois moins élevée que celle des SARM.

Les cas de SARM étaient repérés en médecine pour 40% des cas, en chirurgie pour 20%, en réanimation pour 10%, en SSR-SLD pour 24%. Les SARM étaient retrouvés dans les urines (20%), les prélèvements respiratoires (17%), dans les hémocultures (7%) et les séreuses et prélèvements de pus profond (8%).

La densité d’incidence pour les EBLSE avait une distribution plus élargie d’une inter-région à une autre que les SARM. Il y a un facteur de 4 à 5 entre les incidences les plus basses (Ouest, Est) et les incidences les plus élevées (Paris-Nord, Sud-Est). Les services concernés par les EBLSE l’étaient dans les proportions similaires à celles observées pour les SARM. Les EBLSE étaient détectées surtout dans les urines (60% des cas) puis dans les prélèvements respiratoires (14%), dans les hémocultures (5%), séreuses et pus profond (5%).

Par extrapolation, le nombre de SARM isolés dans les prélèvements à visée diagnostique peut être estimé à environ 63 000 par an en France en 2002, dont 4 500 bactériémies. Le nombre de cas annuels de EBLSE serait d’environ 13 000 cas / an (dont 650 bactériémies). Le nombre total de cas SARM et EBLSE, pris ensemble, doit être de l’ordre de 76 000 par an pour les hôpitaux publics et PSPH.

L’évolution des chiffres obtenus permet, selon l’ensemble des résultats disponibles, de montrer que les taux de SARM sont élevés en France mais ont peu augmenté depuis le début des années 1990 (par contraste avec l’augmentation qui s’était produite durant les années 1980), alors qu’ils ont beaucoup augmenté dans quelques pays voisins comme la Grande-Bretagne selon les résultats de l’EARSS (réseau européen de surveillance de la résistance bactérienne aux antibiotiques).

L’EARSS, qui compare les pays européens sur la résistance aux antibiotiques, plaçait la France en 2002 au 1er rang des pays porteurs de résistance pour le S. pneumoniae à la pénicilline G (sur 26 pays) et au deuxième pour la résistance aux macrolides, avec plus de 50% de résistance dans les deux cas, au 6ème pour E. coli résistant à l’ampicilline (avec 52% de résistance), au 10ème pour S. aureus résistant à la méticilline. Les données provenaient de 296 laboratoires hospitaliers pour S. pneumoniae (sur 418 laboratoires hospitaliers en France) et de 21 laboratoires (13 CHU et 8 CHG) pour les autres bactéries.

Les derniers résultats de 2004 de l’EARSS montrent une nette diminution du taux de SARM en France (28% en 2004 contre 33% en 2002) alors que les autres pays européens ont vu leur taux globalement augmenter. Mais il faut souligner le fait que la France se situe dans le groupe de tête pour le taux de SARM avec l’Espagne, l’Italie, la Suisse, le Royaume Uni (groupe avec 25-50% de SARM). Pour la résistance aux antibiotiques des Enterococcus faecalis, la France est dans le deuxième groupe européen (taux de 10 à 25% de résistance) avec peu d’évolution en 2004.

Pour la résistance d’Escherischia coli aux céphalosporines de 3ème génération, la France se situe dans le groupe où le taux de résistance est le plus faible (<1%) ; le taux de résistance d’Escherischia coli aux autres antibiotiques est également faible par rapport aux autres pays européens étudiés.

Des résultats encourageants par endroits, mais la vigilance reste de mise

Ces résultats encourageants corroborent ceux enregistrés par exemple à l’AP-HP où le pourcentage de SARM a diminué de ¼ en court séjour et de moitié en réanimation entre 1993 et 2002 (passant de 55% à 24%). Une tendance à la baisse du pourcentage de SARM en réanimation durant les 4 dernières années a été aussi enregistrée dans les CCLIN Paris-Nord et Sud-Ouest.

Ces résultats qui vont dans le bon sens semblent être le fruit d’une mise en place d’un programme spécifique de prévention de la transmission croisée des bactéries multi-résistantes, et d’un meilleur usage des antibiotiques.

Mais la vigilance demeure de mise et des progrès restent à faire. Par exemple, la proportion des souches EBLSE a diminué depuis 1993 (diminution régulière dans le temps) mais, en revanche, la résistance de ces bactéries a gagné l’espèce E. coli, espèce commensale majeure, ce qui fait craindre une diffusion dans la communauté. Elle a gagné aussi l’espèce E. aerogenes.

Une étude préliminaire européenne pilotée par Helics (publication mars 2005) sur l’amélioration de la qualité des soins apportés aux patients, propose des mesures de prévention pour enrayer la propagation du staphylocoque doré résistant à la méticilline.

Cette étude a comparé les procédures dans 7 pays européens (Belgique, Allemagne, Finlande, Hongrie, Pologne, Slovénie, Espagne) et a trouvé de grandes variations dans l’exécution de ces procédures, que ce soit dans les unités de soins intensifs ou dans les blocs opératoires (l’intervention chirurgicale sur la hanche a été prise comme exemple).

Les procédures destinées à éviter la propagation du S.aureus résistant à la méticilline pour lesquelles étaient trouvées des différences d’application entre pays, étaient :
-  au lit du malade, solution de désinfection des mains à base d’alcool
-  chambre seule pour les patients porteurs de S.aureus résistant à la méticilline
-  possibilité de disposer de chambres seules
-  désinfection par Mupirocine (par exemple, décolonisation du nez pour les patients en soins intensifs)
-  protocole de `screening’ de S.aureus résistant.

Les procédures qui étaient adoptées par tous les pays étaient :
-  la mise en place d’un `sas’ ou d’un système de barrière à l’entrée des unités de soins intensifs ou des blocs opératoires

L’exemple donné sur le SARM dans les pays scandinaves

Une publication récente d’avril 2006 s’est justement intéressée, par modélisation d’impact, aux différentes mesures préventives pour maîtriser le taux de SARM.

Ce travail compare des protocoles d’éviction des staphylocoques dorés résistants à la méticilline (SARM) dans les pays scandinaves7(*). Cette étude part du constat que dans les Pays-Bas et les pays scandinaves, le taux de SARM est inférieur à 1% alors qu’il est en France de 28% selon l’EARSS 2004, et se situe aussi à des taux importants au Royaume Uni, en Allemagne, en Belgique et aux États-Unis (50% selon le National Nosocomial Infections Surveillance System8(*)).

Les pays scandinaves et les Pays-Bas, pour obtenir un taux si faible de SARM, ont développé le protocole appelé `Search and Destroy’ (S & D).

Les impacts des mesures de ce programme S & D ont été étudiés en utilisant des modèles mathématiques en considérant soit un faible taux de SARM (<1%), soit un fort taux de SARM (>10%).

Les 6 mesures préventives étudiées étaient :

-  Mesure I : la prise en charge des porteurs de SARM en chambre seule

-  Mesure II : la recherche d’une colonisation et l’isolement des patients à risque, c’est-à-dire les patients déjà identifiés comme porteurs de SARM ou provenant de services à risque

-  Mesure III : la recherche systématique de SARM chez tous les patients après la détection d’une IN dans un service

-  Mesure IV : mesure III associée à la recherche systématique d’une colonisation par le SARM dans le personnel soignant d’un service infecté, et arrêt de travail jusqu’à décontamination des membres du personnel infectés

-  Mesure V : interdiction de nouvelles admissions dans les services présentant une transmission avérée entre les patients, cette mesure étant prolongée jusqu’à isolement en chambre seule de tous les porteurs de SARM

-  Mesure VI : la colonisation du SARM est éradiquée à la fin de l’hospitalisation.

Les simples mesures d’hygiène des mains sont sous-entendues dans le comportement du personnel de santé et ne sont donc pas mentionnées en tant que telles bien qu’elles soient indispensables et nécessairement respectées.

-  Première constatation : dans les modèles à faible taux de SARM (<1%), l’absence de toute mesure de contrôle s’accompagne en 10 ans d’une augmentation du taux atteignant plus de 15%. L’application de la mesure I seule n’est pas suffisante pour maintenir le taux d’IN à SARM à moins de 1% mais l’augmentation est très lente (1,5% en 30 ans). L’association de la mesure I avec la mesure II ou avec la mesure III permet de maintenir un taux de SARM à moins de 1%. L’association des mesures I, II et III donne les meilleurs résultats. Les mesures IV, V, et VI offrent chacune un bénéfice supplémentaire minime.

-  Deuxième constatation : dans les modèles à fort taux de SARM (>10%), l’application de l’ensemble des mesures du programme S & D réduit le taux de SARM à 1% en 6 à 12 ans. L’application de la mesure I seule le réduit à 5% en 15 ans. Et les applications, par étape ou globalement, de la mesure I avec la mesure II ou avec la mesure III ou avec les mesures II et III aboutissent à une diminution du taux de SARM allant de moins de 2% à moins de 1% sur 20 à 30 ans selon le modèle. Le nombre total de jours requis en isolement par hôpital sur 30 ans est d’une centaine de milliers de jours.

Les pays ayant un fort taux de SARM pourraient s’inspirer de ce programme S & D et de ses 6 mesures. A noter que ces mesures, pour être efficaces, doivent être respectées de façon exhaustive : par exemple, une efficacité d’isolement des patients de seulement 50% ne pourrait conduire à une diminution du taux de SARM.

Mais des limites s’imposent immédiatement pour appliquer un tel programme :

1- il existe en France un problème architectural qui fait que souvent dans les services de réanimation, les réanimateurs ne disposent pas de chambre d’isolement ou n’en disposent pas en nombre suffisant (chambres en réanimation à 3 lits, heureusement de moins en moins fréquentes...) ;

2- en France, il existe également un problème culturel comportemental qui entrave les plus simples mesures d’hygiène, mesures appliquées depuis longtemps dans les pays scandinaves.

Mais ce modèle est à garder à l’esprit. On remarquera à ce propos que les pays ayant de bons résultats en matière de résistance aux antibiotiques ne sont pas toujours ceux qui ont de bons résultats en matière d’IN. Les mesures à prendre pour ces deux objectifs, pourtant très liés, sont distinctes.


NDLR : les intertitres sont de la rédaction, et non des auteurs du rapport parlementaire (OPEPS).


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