La France n’est pas un cas unique, puisque un mouvement très similaire est actuellement constaté dans la plupart des pays d’Europe occidentale. Seuls les Etats-Unis connaissent une « avance » dans le processus, le nombre d’obèses y représentant aujourd’hui 30 % de la population d’adultes.

Si l’augmentation de l’obésité est bien générale, sa fréquence varie néanmoins en fonction d’un certain nombre de critères. Ainsi, le niveau socioéconomique semble déterminant :

  la population ayant atteint un niveau d’éducation supérieur compte 3 fois moins d’obèses que celle qui n’a pas dépassé le niveau primaire ;

  de la même façon, les cadres et professions libérales comptent 2 fois moins d’obèses que les artisans et commerçants.

Cet accroissement de la fréquence de l’obésité a naturellement des conséquences en termes de risques de santé.

Ainsi, l’obésité est devenue un déterminant majeur pour les maladies et accidents cardiovasculaires, le diabète, l’hypertension artérielle ou les hyperlipidémies ; elle est un facteur de risque aggravé pour certains cancers.

  des facteurs individuels ;

  des facteurs liés à la famille et au domicile, c’est-à-dire à l’environnement le plus proche ;

  des facteurs liés aux amis, aux collègues, au lieu de travail, à l’école - le « micro-environnement » de l’individu ;

  des facteurs de type culturel, sociétal, politique ou législatif, se retrouvant dans le système alimentaire, les valeurs culturelles, les normes sociales, l’aménagement du territoire, l’urbanisme, etc.

Le nombre et la variété des facteurs explicatifs de l’obésité rendent impossible la définition de programmes de prévention simples destinés à un seul groupe cible. Il s’agit en effet de travailler simultanément sur l’ensemble des causes du phénomène tout en s’adressant à la totalité de la population.

Les multiples facettes de la prévention

Du fait de la multiplicité des facteurs explicatifs de l’obésité, toute politique de prévention doit se définir à partir de plusieurs niveaux d’intervention et donc se décliner en :

1- une prévention ciblée sur les individus et notamment sur les sujets atteints ;

2- une prévention sélective à destination des groupes à plus haut risque ;

3- une prévention universelle pour l’ensemble de la population.

Dans le 1er niveau de prévention sont comprises les actions visant à favoriser une alimentation saine, la pratique d’une activité physique et à permettre une meilleure information de l’individu en tant que consommateur.

Au 2ème niveau, les politiques menées doivent avoir notamment pour but l’amélioration de l’offre alimentaire à l’école et dans les entreprises, un meilleur étiquetage des aliments et un approfondissement des informations nutritionnelles, la valorisation d’un style de vie actif, le développement de la place de l’activité physique scolaire et périscolaire, la création et l’amélioration de l’accessibilité des équipements sportifs, la création et la sécurisation des pistes cyclables et des zones piétonnes.

Au 3ème niveau, les politiques de prévention ont un caractère plus général et touchent, par exemple, à l’organisation et aux programmes scolaires, à la politique d’aide à l’activité physique, à l’organisation des transports, à l’urbanisme et l’aménagement du territoire, à la cohérence des politiques agricole et de santé, à la communication institutionnelle et par les médias, à la réglementation de l’offre alimentaire et de la publicité, à la fiscalité des filières agro-alimentaires.

Sur un plan strictement économique, plusieurs éléments justifient une intervention en faveur de la lutte contre l’obésité :

  le coût élevé et croissant des maladies liées à l’obésité et des divers coûts associés (équipements adaptés, etc.) ;

  l’absence de transparence liée à la mauvaise information du consommateur ;

  la non rationalité du consommateur dont les préférences temporelles sont souvent incohérentes, sans parler des enfants dont les choix sont déterminés par d’autres éléments, le plus souvent subis, comme la promotion publicitaire ou la taille des portions.

Les principaux moyens d’action sont dès lors, d’une part, l’amélioration de l’information et de la transparence, d’autre part, la régulation de certains marchés, ce qui revient à :

  améliorer la circulation de l’information en rendant l’étiquetage nutritionnel obligatoire, dans le commerce, comme au restaurant ;

  prévoir une modification des prix relatifs, soit par l’effet d’une taxation des produits les moins bons sur un plan nutritionnel, soit en subventionnant les produits les plus sains mais chers comme les fruits et légumes ;

  cibler les aides, par exemple en faveur de la restauration scolaire et collective ou des groupes défavorisés, ou bien encore en mettant en place une sorte de tarification nutritionnelle.

Consciente de la nécessité d’enrayer la progression des cas d’obésité dans sa population, la France a mis en place le Programme national nutrition santé (PNNS) en 2000. Divers outils ou recommandations concernant le diagnostic, le traitement, la prise en charge et la prévention de l’obésité ont également été définis.

Ces actions ont eu des effets ciblés mesurables, mais elles sont demeurées trop dispersées pour contrer véritablement l’épidémie.

L’étude menée par l’Inserm permet de dégager deux pistes pour améliorer l’efficacité des politiques menées :
  une meilleure prise en compte de l’ensemble des déterminants de l’obésité
  et le renforcement des partenariats entre les différents acteurs impliqués dans la prévention et le traitement de l’obésité.

PRENDRE EN COMPTE L’ENSEMBLE DES FACTEURS FAVORISANT L’OBÉSITÉ

Les actions de prévention et d’accompagnement destinées aux individus qui connaissent déjà des problèmes d’excès de poids sont bien sûr indispensables pour limiter l’ampleur des conséquences médicales les plus graves de l’obésité.

Toutefois, si l’on souhaite réellement circonscrire l’évolution du phénomène, il convient d’agir sur l’ensemble de la population et sur les différents facteurs identifiés comme ayant une part de responsabilité dans sa survenance.

Contrairement à certaines idées reçues, la lutte contre l’obésité ne peut se limiter aux incitations individuelles en faveur d’une alimentation équilibrée et de la pratique d’une activité physique régulière.

Il serait en effet angélique d’affirmer que les comportements humains se déterminent en dehors de leur environnement, notamment en matière de consommation alimentaire, dans des sociétés modernes caractérisées par l’accès facile aux produits et la satisfaction immédiate des besoins.

C’est pourquoi, la création d’un environnement plus favorable implique en premier lieu une forte mobilisation des distributeurs et de l’industrie agroalimentaire.

b. Au-delà de l’information, c’est l’offre alimentaire elle-même qui doit mieux tenir compte des objectifs de santé publique. Pour ce faire, les aliments à faible densité énergétique et forte valeur diététique, en particulier les fruits et légumes, doivent être plus facilement accessibles aux ménages les plus modestes.

Cet objectif pourrait être atteint, si l’on part du principe que le consommateur est rationnel, en subventionnant ces produits afin de rendre leur coût compétitif par rapport aux autres aliments et favoriser ainsi leur consommation. Ce mécanisme semble en effet plus efficace que le système consistant à taxer plus fortement les produits caloriques (la « fat tax ») et qui, au final, pénalise les acheteurs plus défavorisés.

La question de l’offre alimentaire se pose également dans les établissements scolaires. Ainsi, si l’article 30 de la loi de santé publique précitée a, à l’initiative de l’Assemblée nationale, interdit la présence de distributeurs automatiques dans les écoles depuis le 1er septembre dernier, il aurait été envisageable - c’était d’ailleurs la position défendue par le Sénat - de conserver ces équipements mais d’en contrôler la nature des produits présentés pour offrir aux élèves un accès direct aux fruits et aux boissons sans sucre ni alcool. Peut-être sera-t-on amené à revoir cette question à l’avenir ?

a. Parallèlement au message qu’elle doit transmettre sur le contrôle des apports énergétiques, une politique bien pensée de lutte contre l’obésité suppose de favoriser l’activité physique. Dénoncer, une fois encore, nos modes de vie actuels, la quasi-disparition des travaux pénibles - qui oserait d’ailleurs le déplorer ?... -, le développement des transports automobiles ou celui des loisirs « passifs » ne suffira pas à modifier les comportements.

Il est toutefois possible d’intégrer l’objectif de la lutte contre l’obésité dans la politique de la ville et des transports, en encourageant les zones piétonnes et les modes de déplacements actifs, par exemple en investissant dans la construction de pistes cyclables et de parkings à vélos dans la cité.

b. Par ailleurs, l’accessibilité aux équipements sportifs doit être améliorée tant en milieu scolaire, qu’universitaire, professionnel ou urbain. Il s’agit, en diminuant le coût relatif de l’activité physique par rapport aux loisirs passifs (télévision, jeux vidéo, etc.), de donner à chaque Français la possibilité, à tout âge, de pratiquer le sport ou l’activité physique de son choix. Cet accès facilité en termes de prix appelle notamment une réflexion sur le développement d’une aide aux personnes modestes qui souhaitent pratiquer un sport.

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Une meilleure coordination entre les professionnels pour une prévention plus efficace

La lutte contre l’obésité mobilise aussi bien le secteur institutionnel - dans les domaines de la santé, de l’éducation nationale, de la recherche, etc. - que des acteurs associatifs et le monde économique. De ce fait, la convergence des actions et la complémentarité des interventions sont essentielles.

Dans deux secteurs prioritaires, une meilleure coordination doit aujourd’hui être recherchée : l’école et la médecine de ville.

a. A l’école, lieu de dépistage et de prévention par excellence, la coopération entre la médecine scolaire et les enseignants est le plus souvent insuffisante et varie d’un département ou d’un établissement à l’autre. Ce type de partenariat gagnerait à être renforcé autour d’un programme de prévention, qui pourrait être conçu au niveau de chaque rectorat en fonction des objectifs fixés par le programme national de nutrition santé (PNNS) et repris dans le plan régional de santé publique correspondant.

Ces programmes pourraient comprendre plusieurs niveaux : le dépistage et la prévention en lien étroit entre la médecine scolaire et les enseignants, mais aussi l’amélioration de la qualité des repas servis à la cantine, en coopération avec les distributeurs et les collectivités territoriales concernés. Pour développer ce type d’actions, il conviendrait de mener une réflexion sur les missions et les effectifs des médecins et infirmières scolaires.

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Un pilotage mieux affirmé de la politique de lutte contre l’obésité

Le Plan national nutrition-santé (PNNS), dans sa forme actuelle, est organisé au niveau interministériel. Dans les faits, cependant, le Ministère de la santé en est le principal moteur.

Toutefois l’impossibilité, pour le ministère de la santé, de faire face à l’ensemble des missions, dont certaines ne sont d’ailleurs pas de son ressort direct, a nui à l’efficacité du PNNS, dont les résultats positifs sont essentiellement liés à la réussite d’initiatives locales et ciblées.

C’est pourquoi, il serait justifié que ce programme soit désormais rattaché directement au Premier ministre.

Plusieurs raisons militent en faveur d’un tel positionnement, similaire à celui décidé il y a quelques années pour les instances de lutte contre l’alcoolisme :

  établir le PNNS comme « cause nationale » ;

  renforcer la cohérence des actions menées par les différents acteurs institutionnels et locaux et, plus généralement, la cohérence des politiques nationales. L’exemple le plus manifeste est celui des interactions délicates entre une politique nutritionnelle équilibrée et la politique agricole (comme en témoigne par exemple la campagne en cours en faveur du sucre) ;

  mettre en oeuvre plus efficacement les recommandations édictées par les instances sanitaires et les règlements disponibles : leur application aurait des conséquences non négligeables, par exemple en matière de restauration scolaire ;

  garantir la continuité des actions et la pérennité des financements correspondants sur une durée suffisamment longue pour produire des effets durables ;

Elle constitue aujourd’hui une priorité affirmée de la politique de santé publique.

Elle doit devenir demain une priorité de l’ensemble des politiques publiques, afin d’assurer une meilleure cohérence et une plus grande efficacité des actions de prévention.

A défaut de pouvoir éradiquer la maladie, nous devons en effet rechercher aujourd’hui tous les moyens de limiter sa progression.